מחכים לביטוח הלאומי – איך אפשר לפתור את הפלונטר בועדות הרפואיות

אין חולק על כך שהמוסד לביטוח לאומי מקבל כל שנה, כבר שנים רבות, את הציונים הגרועים ביותר בכל מה שנוגע לאיכות השירות למבוטחים ולכלל הישראלים הבאים בשעריו. חלק גדול מן הטענות מופנה אל התנהלותן של הועדות הרפואיות, אותן ועדות שבכוחן לקבוע, לשבט או לחסד, את גורלו של אדם שעבר תאונה, נתקף במחלה קשה או פשוט נולד עם פגם או מום.

הדרישה החד משמעית של רבים וטובים היא להוציא את הועדות הרפואיות מתוך הביטוח הלאומי ולהפוך אותן לגוף עצמאי אשר מקבל את תקציבו שלא מן המוסד לביטוח לאומי ובכך ניתן לצמצם את ניגוד העניינים, לכאורה שבין רופאים המקבלים את שכרם מאותו גוף עצמו האמור לשלם קצבאות בעשרות ומאות מליוני שקלים על סמך החלטותיהם.

אבל האם הבעייה באמת נמצאת שם? האם יתכן שיש דברים אחרים שניתן לעשות כדי לתקן את המצב? סבורני שכן. בסופו של יום הכל תלוי במילה אחת ששוברת לא רק שיני אלו המנסים להגות אותה אלא מחסלת כל אפשרות למתן שירות יעיל – בירוקרטיה.

בחודשים האחרונים, מאז התחלתי לכתוב את הטורים שלי על הביטוח הלאומי אני מקבל הרבה מאד מידע מאנשים שאכפת להם. עובדי הביטוח הלאומי לשעבר ואפילו עובדי המוסד בהווה איתם אני נפגש בכנסים והשתלמויות שמכנס דרך קבע המוסד.

לפני מספר שבועות יצאתי מדיון בביטוח הלאומי. דיון חשוב שעסק בשינוי הפרוטוקולים של הועדות הרפואיות לעניין נכות כללית. למה שינוי? כי סוף סוף נראה שהמערכת תהייה ממוחשבת והחולים ובני משפחותיהם יפסיקו לנסות ולנחש מה בדיוק כתב מזכיר הועדה בפרוטוקול הדיון בו השתתפו. אבל לא רק זאת, מנהלת הועדות הרפואיות בביטוח הלאומי הזמינה לדיון נציגים של חולים, ארגונים ושאר גורמים הנמצאים בקשר עם המוסד כדי להציג בפניהם את המערכת החדשה ולבקש מהם לטייב אותה. אני קראתי לזה "לעברת את העברית", כי הרי מן המפורסמות הוא שאת המכתבים הרשמיים אותם שולחים פקידי הביטוח הלאומי אפילו עורכי דין מתקשים להבין לא כל שכן החולים עצמם.

לאחר הדיון שוחחתי עם מי ממקורותי בתחום ואחרי זמן מה הבנתי שהפקק נמצא במקום אחר לגמרי. בכפילות נוראה המתקיימת בועדות הרפואיות והנוגעת לדיונים לקביעת אחוזי נכות רפואית אל מול קביעת אחוזי נכות תפקודית. ועכשיו להסבר ולפתרון שיכול להביא למהפכה אמיתית.

כיום, על מנת לקבל קצבת נכות כללית צריך להיבדק ע"י מספר רופאים במספר ועדות שונות ואז נקבעת נכותו הרפואית, לאחר מכן נקבעת נכותו התפקודית, ובהתאם לכך מתקבלת החלטה על זכאותו לקצבת נכות ועל שיעורה.  מטרת ההצעה לצמצם ככל הניתן את מספר הוועדות אליהן יוזמן החולה וזאת על מנת לייעל את תהליכי קבלת ההחלטות לגבי הזכאות, דבר שיביא להקלה גדולה לחולים הנאלצים לעבור הליך קשה רגשית ופיזית, ויביא לחיסכון של עשרות מליוני שקלים לקופת האוצר ולמדינה.

כיום על מנת לקבל קצבת נכות צריך המבוטח להיבדק ע"י מספר רופאים ואז נקבעת נכותו הרפואית, לאחר מכן נקבעת נכותו התפקודית (עד כמה נפגעה יכולתו לעבוד), ובהתאם לכך מתקבלת החלטה על זכאותו לקצבת נכות כללית ועל שיעורה.

הבעיה

בדיקת אחוזי הנכות הרפואית פשוט מיותרת, שכן אין מתאם בין נכות רפואית לאובדן כושר עבודה. כלומר, ישנם חולים שנכותם הרפואית נמוכה וכושר עבודתם נפגע וישנם חולים שנכותם הרפואית גבוהה מאוד והם אינם מוגבלים מבחינת כושר עבודתם. כך למשל פועל ייצור שנפגע בגבו, ברור כי כושר עבודתו נפגע אך נכותו הרפואית עלולה להיות נמוכה כך שלא יעבור את הסף המאפשר את בדיקת נכותו התפקודית דבר שיביא לכך כי הביטוח הלאומי כלל לא ידון בנכותו התפקודית וזכאותו לקצבה תישלל לחלוטין; ומאידך, לחולים רבים הסובלים מבעיות רפואיות רבות יכולים להיקבע אחוזי נכות רפואית גבוהים למדי ולעיתים אף 100% נכות רפואית, אולם הם לא איבדו כלל את כושר עבודתם כיוון שהם עובדים עבודה משרדית ואין מגבלה על המשך עבודתם.

נראה שהסיבה לכך שעד היום מתקיימות ועדות לקביעת אחוזי נכות רפואית נובעת מטעות היסטורית.

ההצעה

לצמצם את מספר הוועדות בהן צריך להופיע התובע על ידי ביטול הצורך בקביעת אחוז הנכות הרפואית.

הצעה זו נשענת על הבדיקות המתקיימות היום בחברות הביטוח וקרנות הפנסיה הבוחנות את נכותם של עשרות אלפי אזרחים בשנה לקצבאות אובדן כושר עבודה, וכלל לא בודקות את נכותם הרפואית, אלא רק את השפעת הבעיות הרפואיות על כושר העבודה.

התוצאה

ההצעה תביא לצמצום של שני שליש מכמות הוועדות הרפואיות המתקיימות היום וכפועל יוצא מכך צמצום זה יאפשר לביטוח לאומי לייעל את מערכת הוועדות הרפואיות גם התחומים נוספים, קביעת נכות בוועדה אחת על ידי רופא תעסוקתי או רופא אחר שהוכשר ספציפית לבחון את השפעותיהן של הבעיות הרפואית של האזרח על יכולתו לעבוד ולהשתכר תהיה מקצועית יותר כאשר החולה ייבדק על ידי רופא אחד ולא בנפרד על ידי מספר רופאים המעריכים את הנכות הרפואית וגורם נוסף אשר קובע את דרגת כושר ההשתכרות.

וועדות רפואיות במספרים

מידי שנה מתקיימים כ-200,000 דיונים בוועדות לנכות כללית. עלות תפעול מערך הוועדות הרפואיות בתחום נכות כללית בלבד מוערך בכ-83 מיליון ₪ בשנה. כיום מוזמן כל חולה ל- 3.1 וועדות ולפי ההצעה הוא יוזמן לועדה אחת בלבד.

————————————————————–

חשוב להגיד. עובדי המוסד לביטוח לאומי פועלים על פי חוקי מדינת ישראל, חוקים שחוקקה הכנסת. חלקם ביוזמות פרטיות וחלקם יוזמות ממשלתיות. אם יש חוק לא תקין, אם יש אפלייה, האשמה אינה בביטוח הלאומי אלא במחוקק. אבל צריך לזכור שבסוף כל חוק יש אפשרות לערער, יש ועדת חריגים, יש מספיק שיקול דעת לפקידים, בכירים ככל שיהיו, לתקן עיוותים גם בלי לשנות את החוק.

יש פעמים שבהם התנהלות המוסד לביטוח לאומי נקבעת על פי נוהלים פנימיים. אלו כל יכולים שישתנו . כל מה שנדרש הוא חשיבה מוכוונת שירות. ראייה המסתכלת על המבוטחים כאל הצרכנים הזכאים לשירות ששילמו עבורו.

על כל אלה נכתוב לכם ב"מחכים לביטוח", טור שבועי חדש שיוביל לשינויים בחוקי הביטוח הלאומי והשירות שהוא נותן ללקוחותיו.